2017专家共识:高血压和心律失常

2017-06-26

左心室肥厚是高血压靶器官损害的最明确表现之一,高血压患者(尤其是左心室肥厚或心衰患者)可能会出现室上性和室性心律失常。此外,一些降压药物,例如噻嗪类利尿剂,有可能造成电解质异常而导致心律失常。有效降压和保持血压平稳可以帮助预防这些心律失常及并发症的发生。

 

鉴于高血压和心律失常的密切关系,欧洲心律学会(EHRA)和欧洲心脏病学会(ESC)高血压委员会组成了一个工作组,同时集合了心律协会(HRS)、亚太心律学会(APHRS)和拉丁美洲皇家学会(SOLEACE)的专家,全面审查现有证据,于2017年2月份发表了关于高血压和心律失常的联合共识。我们摘录了部分共识声明内容进行了整理。


评估、筛查和管理路径


1、频发室上性早博和左心室肥厚患者发生房颤的可能性高,或许可考虑持续ECG监测及时发现房颤。 

 

2、大多数室上性早博患者可通过改变生活方式(例如限制酒精、咖啡因摄入)和优化血压控制来管理,尤其是当患者存在左心室肥厚时。

 

3、出现房颤时,应该考虑到可能是高血压性心脏病的一种表现。

 

4、卒中预防对于房颤患者的管理至关重要,高血压检测以及良好血压控制对于降低卒中和血栓栓塞的风险起着重要的作用,也可以降低抗栓治疗的出血风险。

 

5、无症状性房颤比较常见,应该考虑对高血压患者进行机会性筛查以发现潜在的房颤。

 

6、高血压患者有提示心律失常疾病的症状,记录心律失常的发生以及类型对于心律失常的充分治疗至关重要。

 

7、高血压患者(尤其是左心室肥厚患者)有可能出现窦房结和房室传导阻滞,高血压患者睡眠呼吸暂停和睡眠呼吸障碍后更易出现。

 

8、心房和心室传导阻滞都有可能在高血压患者(尤其是左心室肥厚患者)中发生,可分别导致房颤和心源性猝死。高血压患者(尤其是左心室肥厚患者)存在左束支传导阻滞,提示患者的心血管风险增加。

 

9、静息心率增加(>80-85bpm)不仅预示冠脉疾病和心衰患者的预后不良,同样也预示着高血压患者的预后不良。对于无其他并发症(如左室功能受损)的高血压患者,干预试验没有得出明确的证据表明使用β受体阻滞剂或其他降低心率的药物可带来获益。

 

10、高血压患者易发生缓慢性心律失常,主要是由于药物相关的副作用,如使用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻断剂,两药联用更易导致上述副作用,因此在使用时要谨慎。慢性肾病患者的药物或活性代谢物易在体内蓄积,需要特别关注。


具体问题


室上性心律失常

 

1、有症状室上性心动过速的患者出现以下情况,或许可以考虑口服胺碘酮进行长期管理:不适合或者不愿意进行导管消融的患者;β受体阻滞剂、地尔硫卓、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和维拉帕米等药物治疗无效或者有禁忌者。

 

2、治疗房颤优先考虑的事情是预防卒中,因为患有高血压的房颤患者的CHA2DS2-VASc评分至少为1,因此应考虑使用口服抗凝剂(OAC)以及良好控制血压来有效预防卒中。

 

3、如果卒中危险因素CHA2DS2-VASc评分≥2,推荐使用OAC,选择容易控制的维生素 K 拮抗剂(治疗窗内时间TTR>70%)或者非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物,后者是优选

 

4、对出血风险的评估主要集中在可改变的出血风险因素,大多数可以通过HAS-BLED评分来确认。

 

(1)HAS-BLED评分应被用于确认“高危”患者(评分≥3),可进行更仔细的检查和随访,以解决可逆的出血风险因素(例如,未控制的高血压)。

 

(2)仅仅是HAS-BLED评分高,不能成为停止OAC的原因。

 

(3)对于服用抗心律失常药物的高血压患者,出现有症状房颤复发,患者希望能加强节律控制治疗,推荐进行房颤消融治疗。房颤消融治疗也可作为某些患者的首选治疗,取决于患者的意愿、益处和风险。

 

(4)折返性室上性心动过速和峡部依赖性房补患者,推荐进行导管消融治疗,成功率高且并发症低。

 

室性心律失常

 

1、频发室性早搏,成对早搏,或非持续性室性心律失常的患者,应该仔细询问病史和体检,进行血液生化检查,12导联ECG检查,以及24小时动态心电图检查。

 

2、在评估有高血压的心律失常患者时,考虑经胸超声心动图来发现高血压性或结构性心脏病的迹象。

 

3、疑似冠心病和有频发室性早搏或相关症状的患者,或许可以考虑运动试验或其他针对缺血的功能性试验,以评估室性早搏的抑制或加重情况,以及是否存在心肌缺血。如果有必要/需要,可以考虑非侵入性检测或冠脉造影。

 

(1)血清学检查,包括电解质水平、葡萄糖和甲状腺等检查,可用于评估心室异位活动增加的可逆性继发原因。

 

(2)确认刺激肾上腺素分泌增加的非医疗性原因,包括酒精、咖啡因、兴奋剂的摄入等。采集病史后进行记录,在需要时可提供适当的咨询和/或救助。

 

(3)发现患者有频发室性早搏和/或非持续性室性心动过速,应该检查是否有结构性心脏病,包括经胸超声心动图或心脏MRI。

 

4、严重结构性心脏病的患者(例如严重左心室肥厚,心肌梗死和心衰史,血流动力学改变明显的瓣膜病),应避免使用氟卡尼或普罗帕酮。左心室肥厚患者应避免使用索他洛尔。射血分数降低的心衰患者,禁用地尔硫卓和维拉帕米

 

内容来源:Eur Heart J.2017;38(4):223-5.

 

(下载链接:https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/4/223/2981032/Hypertension-and-cardiac-arrhythmias)

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