中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第21期由解放军三零五医院的祝开思教授带来『糖尿病合并精神心理疾病』的精彩总结。

目前，糖尿病发病率日益升高，预计到2035年，糖尿病患者人数将增至5.92亿人次。而在众多糖尿病患者中，合并焦虑、抑郁甚至精神分裂等重型精神障碍的患者也逐渐增多，但因该类患者临床症状隐匿、复杂，临床上关注不足，易于误诊、漏诊而延误治疗，对患者精神心理和身体健康造成了很多不利影响。

因此，本文从糖尿病合并精神心理疾病的流行病学、发病机制、临床特点、诊断、治疗及预后等多个方面，进行详细的阐述、系统的梳理，帮助临床医生更加全面的认识疾病，掌握确实有效的诊治方法。

一、流行病学

近些年，糖尿病患者合并精神心理疾病情况呈逐年上升情况。多个研究表明，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生焦虑、抑郁甚至精神分裂症等重型精神障碍的机率明显升高[1]。同时，既往已有精神障碍的患者，其糖尿病的发生率也高于普通人群[2]。

二、发病机制

糖尿病合并精神心理疾病的共病率如此之高，但其发病机制目前尚未完全阐明。目前，其可能的发病机制主要集中在以下几个方面：

1、遗传和社会心理因素。多项研究表明，同一个致病基因在精神分裂等精神心理障碍及糖尿病的发生、发展过程中，都有一定的作用[3]。说明在精神心理障碍和糖尿病之间，存在着基因遗传学上的密切联系，在生活环境和社会心理应激如共同的患病危险因素的刺激下，可以共同发生。

2、神经内分泌紊乱，在糖尿病合并精神心理疾病的发生发展过程中有重要的作用。其中，HPA轴的功能紊乱，在糖尿病合并抑郁症中有多方面的作用[4,5]。而另有研究表明，内分泌系统的紊乱，如中枢脑源性神经营养因子的分布减少、多巴胺功能的紊乱等[6]，均在糖尿病合并精神分裂症的发病过程中有重要的作用。

3、抗精神病药物，在糖尿病和精神心理疾病的共病过程中也有一定的作用。

首先，基因学研究表明，抗精神病药物的作用靶点为糖尿病和精神心理疾病的共病基因；其次，抗精神病药物可引起机体内炎症因子浓度升高，后者作用于摄食中枢，引起摄食增多，体重增加，最终可导致糖代谢异常。

再次，抗精神病药物可与包括5羟色胺在内的多种神经递质结合，改变机体食欲和睡眠的周期，引起肥胖[7]。最后，抗精神病药物可直接或间接的引起胰岛素、瘦素和脂联素等激素水平的变化，导致血糖升高、BMI增加等变化，引起糖代谢紊乱。

另外，不同类型的抗抑郁药物，也对患者糖代谢有不同的影响，其中，以氟西汀为代表的选择性5-HT再摄取抑制药(SSRI)和其它新型抗抑郁药物，对糖尿病患者的血糖代谢影响较小，可作为糖尿病合并抑郁症患者的一线治疗药物。

三、临床特点

在临床上，该病发病隐匿，识别度较低，临床的早期诊断率较低。目前的研究发现，糖尿病合并精神心理疾病的常见临床表现，主要有以下几种：神经衰弱综合征、焦虑抑郁、认知障碍、幻觉和妄想及意识障碍。其中，焦虑抑郁是最为常见的表现。

四、诊断 

对糖尿病患者进行精神心理疾病的诊断时，需仔细观察患者的临床症状，结合精神心理疾病的临床特点、相关体征及实验室等辅助检查，根据相关疾病的诊断标准，协助诊断。

如当疑诊糖尿病合并精神分裂症时，可借鉴美国的疾病分类和诊断统计手册DSM-Ⅳ-TR、WHO的国际疾病分类手册ICD-10，或中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3，协助诊断。

疑诊焦虑抑郁时，可根据病史、临床症状、病程及家族史等情况，参照国际诊断标准ICD-10和DSM-IV，或进行些简单的焦虑自评量表（SAS）测评协助诊断。如患者症状复杂，筛查分数较高，可到精神科或心理科做进一步检查以确诊。

五、治疗

对糖尿病合并精神心理疾病的治疗，第一步是制定个体化的降糖方案，尽量选择服药简单，操作便捷而且低血糖风险小的药物。而后可采用一系列精神心理治疗，包括心理干预、生物反馈治疗和认知-行为疗法治疗[8]。

严重的患者，要及时给予药物干预，按照对糖代谢影响的风险，制定个体化的治疗方案。尽量避免选择氯氮平、奥氮平等对患者体重、糖代谢影响较大的抗精神病药物，可选择如氟西汀、帕罗西汀等对患者糖尿病代谢影响较小的新型抗精神病药物。

六、预后

糖尿病伴发精神心理障碍的病程多迁延而波动。预后主要取决于糖尿病及精神障碍的病情转归,如及时进行诊断及干预，提高患者的治疗依从性和生活质量，则这类患者后续预期寿命可有所延长，而对于老年糖尿病患者或有意识障碍者，因其病情变化快，恢复较慢，死亡率也较高。

七、展望

随着人们认识程度的不断加深，糖尿病合并精神心理疾病的诊断率会不断升高，治疗效果会越来越好。临床实践中，应加强对糖尿病早期心理问题的识别及诊断，重点监测有上述疾病家族史及已合并有糖代谢异常的人群，及时予以适当的心理干预及治疗，帮助患者不断提高其生活质量。

参考文献

1、Levy M, Burns RJ, Deschênes SS, Schmitz N，etal Does Social Support Moderate the Association Among MajorDepression, Generalized Anxiety Disorder, and Functional Disability in AdultsWith Diabetes?Psychosomatics. [J] 2017 Jul - Aug;58(4):364-374.

2、Fisher L, Skaff M M, Mullan J T, et al. A longitudinal study ofaffective and anxiety disorders, depressive affect and diabetes distress inadults with Type 2 diabetes.[J]. Diabetic Medicine A Journal of the BritishDiabetic Association, 2008, 25(9):1096–1101.

3、汪晓晖,郭向晴,鲍晨曦,吕钦谕,沈全荣,陶冬芳,李辉,陈萍,卢国强,易正辉.精神分裂症患者5-羟色胺2C受体基因多态性与2型糖尿病共病的关联研究[J].临床精神医学杂志,2017,27(3): 153-156.

4、Du X， Pang TY. Is Dysregulation of the HPA-Axisa Core P a t h o p h y s i o l o g y M e d i a t i n g C o - M o r b i d D e pr e s s i o n i n Neurodegenerative Diseases?［ J］. Front Psychiarty， 2015，6：32.

5、[28]Kleinridders A，Cai W，Cappellucci L， et al. Insulin resistance in brain alters dopamineturnover and causes behavioral disorders［J］. ProcNatlAcadSci U S A，2015，112（111）：3 463-3 468.

6、C Gragnoli, G M Reeves, J Reazer, T TPostolache, Dopamineprolactinpathway potentially contributes to the schizophrenia and type 2 diabetescomorbidity[J]Transl Psychiatry. 2016 Apr; 6(4): e785.

7、Zhang J P, Lencz T, Zhang R X, et al. Pharmacogenetic Associations ofAntipsychotic Drug-Related Weight Gain: A Systematic Review andMeta-analysis[J]. Schizophrenia Bulletin, 2016, 42(6):1418.

8、Hamidian S, Noroozi Z, Khajeddin N, et al. Improving Depression, andQuality of Life in Patients with Type 2 Diabetes: Using Group CognitiveBehavior Therapy[J]. Iranian Journal of Psychiatry, 2017, 12(4):281-286.

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