NEJM Journal Watch是NEJM集团旗下的主要产品之一，网站的临床编辑们挑选12个专科的重要研究、医学新闻、药物信息以及临床指南，并总结核心内容。(感兴趣的伙伴可以去官网看看：https://www.jwatch.org/)NEJM Journal Watch每年都会对各专科的年度进展进行盘点，也会总结重要指南并做成合集。本次《Guideline Watch 2017》合集覆盖了13篇指南，从心血管初级预防，老年高血压的药物治疗，到结直肠癌筛查的推荐，还有2017年GOLD指南、骨质疏松的管理等。 

针对每篇指南，都会有指南背景，推荐要点，以及评论等内容。对于没有时间看全文但想了解要点的伙伴，不失为一个好资料。接下来，小咖挑选其中几篇指南与大家分享。 

他汀用于成人心血管疾病的初级预防 

背景美国预防服务工作组(USPSTF)的这一推荐声明是对《2008年无心血管疾病成人血脂异常的筛查和治疗指南》的更新。USPSTF审查了19项随机对照试验，包含了超过71000名患者。更新的推荐与过去3年发表的另外四大他汀使用指南有些类似，包括ACC/AHA指南。本指南推荐不适用于LDL-C>190mg/dL或者有家族性高胆固醇血症的患者。核心要点·年龄40-75岁、无CVD病史、有1个及以上的CVD危险因素（血脂异常、糖尿病、高血压，或者吸烟），10年CVD事件风险≥10%者，推荐使用低到中等剂量的他汀。·年龄40-75岁、无CVD病史、有1个及以上的CVD危险因素，10年CVD事件风险为7.5%到10%，医生也许可以考虑处方低到中等剂量的他汀。·年龄≥76岁的人群，目前证据还不足以评估使用他汀的利弊。评论·无症状成人使用他汀进行初级预防还存在争议，可以从该指南的三篇同期述评中看出来，争议点主要有：·对于10年心血管风险处于7.5%这一阈值的患者，USPSTF指南推荐他汀使用的强度不如ACC/AHA指南强。·关于他汀相关的肌痛和其他副作用发生率的数据差别很大，有的认为高达20%，有的则认为风险极低。·治疗5年预防一例主要心血管事件或心血管相关死亡，需要治疗的患者人数从50-200不等。·尽管缺乏获益证据，≥76岁老年患者的他汀使用率高达35%；关于76岁老人停止使用他汀的推荐也各不相同。·指南涉及到的19项随机对照研究，几乎全部都是由药企赞助的。这些试验的原始数据没有进行过同行评审。·全球每年200亿美元的他汀类药物市场，促使这个领域有众多研究在开展。 

结直肠癌筛查推荐更新 

背景美国结直肠癌多协会工作组(MSTF)上一版发布的结直肠癌筛查指南是在2008年。相比上一版指南，最新指南将较陈旧的筛查方式例如钡灌肠删除，纳入较新的方法如胶囊内镜检查。基于有效性，筛查手段被划分为三个等级。指南建议了开始筛查的时机以及不同风险人群的筛查间隔时间，并讨论了停止筛查的时间。主要推荐要点筛查方法分级等级1·每十年一次结肠镜检查 ·每年粪便免疫化学测试(FIT)等级2·每5年一次CT结肠成像检查 ·每三年一次FIT-DNA试验 ·每5-10年一次灵活选择的乙状结肠镜检查等级3·每5年一次胶囊内镜检查不推荐·Septin 9不同风险人群的推荐筛查时机·风险为平均水平的人群：非裔美国人从45岁，不是非裔的美国人从50岁开始进行等级1的检测。·有一个一级亲属在60岁以前被诊断为结直肠癌(CRC)或高危腺瘤(AA)，或者有两个一级亲属被诊断为CRC或AA（无论在何年龄被诊断），对于这样的人群：在一级亲属诊断时最小年龄再减去10岁的年龄，或者在40岁时进行结肠镜检查，每5年重复一次。·有一个一级亲属在≥60岁时被诊断为CRC、AA或锯齿状病变：40岁时进行等级1的筛查检测，筛查的间隔时间与平均风险人群一样。·年龄≥75岁，既往筛查阴性或者预期寿命少于10年(或者既往没有筛查过的≥85岁人群)：停止结肠镜筛查。评论该指南的推荐指出，每十年一次结肠镜检查或每年粪便免疫化学测试(FIT)应是大多数患者的筛查模式。CRC风险升高的患者开始筛查的时间应提前，有较强家族史的患者，结肠镜检查是首选方法。 

CT偶然发现的肺结节处理 

背景在讨论偶然发现的肺部小结节时，你可能会看到CT报告上写到“根据费莱舍尔学会指南...”。费莱舍尔学会(Fleischner Society，胸部放射学的国际多学科学会)最初制定的指南是在2015年，被广泛引用。现在，该学会发布了一个更新版本。核心要点·指南包含两套推荐，一是针对实性结节，一是针对亚实性结节。结节按照大小 (<6mm，6-8mm，>8mm)；单个结节还是多发结节；结节和/或患者低危还是高危等，来进行分类。危险因素包括结节形态、结节位置、存在肺气肿或纤维化、吸烟史和家族史。·结节有18个分类，反映了大小、形态和危险因素的各种组合。随访推荐也大有不同：从“不常规随访(针对<6mm的单个低危结节)”到“考虑3个月时CT检查(某些较大的结节)”。在这两者之间，不同类别还有6个月或12个月间隔期的CT检查随访。对于一些＞8mm的结节，应该考虑组织取样或正电子发射断层扫描+CT检查。评论毫无疑问，让患者进行CT扫描的任何医生，如果患者有偶然发现的肺部结节，都应该对患者进行管理。在这些情况下，参考这些指南是合理的第一步。合集中涉及到的13篇指南，有一些指南医咖会之前已推送过，例如老年高血压的药物治疗、COPD GOLD指南、ACP骨质疏松指南，大家可点击查看：【合集】30篇2017重磅指南，赶快收藏！小咖将《Guideline Watch 2017》以及包含的13篇指南全文都已整理打包好，有需要的伙伴，请在文章下方留言中注明“专科背景+邮箱”，小咖发给你！（更多内容可关注“医咖会”微信公众号：传播医学知识和研究进展，探讨临床研究方法学。）