柳叶刀最新一期（Jun 03, 2017）新鲜出炉，本期以糖尿病为主题（Diabetes themed issue），从原始研究到社论、评论，再到综述、专题研讨，围绕着糖尿病的各个方面展开。（有需要全文的亲，请记得留言）专题研讨（SEMINAR）：2型糖尿病这篇关于2型糖尿病的专题[1]，包含了以下内容：流行病学和病理生理学，预防，筛查和早期诊断，大血管和微血管并发症，肥胖管理，2型糖尿病药物治疗，血糖控制的挑战，2型糖尿病治疗新技术和新方案。小咖摘取文中图表，和大家分享。

综述（REVIEW）：青少年2型糖尿病青少年2型糖尿病表现为严重进行性的糖尿病，常有并发症，治疗效果差，导致微血管和大血管并发症迅速进展。总体而言，这是一个较少见的疾病，但是在许多国家，青少年2型糖尿病已成为一个重大挑战[2]。

二甲双胍和胰岛素是目前仅有的被批准用于治疗青少年2型糖尿病的药物。美国糖尿病学会（ADA）、国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）均推荐二甲双胍作为一线治疗药物。ADA和ISPAD（非NICE）推荐胰岛素为唯一的二线治疗方案，也可以一线使用来逆转酮症患者的初期代谢紊乱。美国指南建议当HbA1c≥9%时启动胰岛素治疗。

儿童糖尿病联盟队列的数据表明，超过90%的2型糖尿病青少年在使用胰岛素或二甲双胍，单药治疗各约有30%，还有三分之一两药均用，只有7%通过饮食或生活方式干预。随着病程延长，使用胰岛素的比例逐渐上升，病程≥4年的患者中，已达到60%。

减重手术是唯一可用的有以下作用的疗法：大幅度减轻体重，改善长期血糖控制，改善血压、血脂和阻塞性睡眠的情况。减重手术目前已被接受用于成人2型糖尿病患者的治疗，但是无充足证据推荐其成为青少年2型糖尿病的主流疗法。

鉴于有限的证据和可能的风险（如骨密度减少），ADA、ISPAD和NICE在推荐减重手术用于青少年时都持谨慎态度。然而，减重手术对于体重的减轻幅度，是其他安全性较好的干预措施所无法比拟的，减重手术应成为严重肥胖和糖尿病控制不佳患者的可行性选择。

很多患者、家属以及医生都不太愿意启动胰岛素治疗或进行手术，因此，迫切需要替代方案。鉴于这一原因，ISPAD指南列出了超适应症的方案：包括DDP-4抑制剂和有减重益处的GLP-1受体激动剂。原始研究（ARTICLES）1. 增生性糖尿病视网膜病变：眼内注射阿柏西普 vs 全视网膜光凝术 

这是一项2b期、单盲、非劣效性试验（CLARITY）[3]，从22个中心纳入232名有活动性增生性糖尿病视网膜病变的1型或2型糖尿病患者。患者被随机分配至玻璃体腔内重复注射阿柏西普或者全视网膜光凝术（PRP）标准治疗。主要结局为52周时最佳矫正视力的改变。ITT分析和PP分析分别显示，阿柏西普治疗不劣于和优于PRP标准治疗，而且治疗安全性良好。

2. 妊娠合并糖尿病患者产前挤乳：一项多中心、非盲、随机对照试验

妊娠合并糖尿病患者的婴儿发生低血糖、入住新生儿重症监护室（NICU）、不能充分母乳喂养的风险增加，因此，很多医生会鼓励妊娠合并糖尿病患者在妊娠晚期挤乳并储存乳汁，然而这种做法缺乏安全性证据。

该试验[4]的目的是探讨妊娠合并糖尿病患者产前挤乳的安全性。研究纳入了635名妊娠34-37周的妊娠合并糖尿病患者（孕前糖尿病或妊娠期糖尿病），随机分配至产前挤乳组（从妊娠36周开始，2次/天）或标准护理组。主要结局是入住NICU的婴儿比例。结果发现，两组的主要结局并无差异（RR 1.06；95%CI 0.66-1.46）。

另外两篇原始研究，一是关于减重计划，另一个是关于高危患者的降压目标和心血管结局。限于篇幅，这里就不再详细介绍了。

参考文献 [1] Lancet 2017; 389: 2239-51 [2] Lancet 2017; 389: 2252-60 [3] Lancet 2017; 389: 2193-203 [4] Lancet 2017; 389: 2204-13