欧洲心脏病学会血栓工作组发布的这一共识文件，主要针对冠状动脉疾病（CAD）和/或房颤（AF）患者出血事件后的抗栓管理，包括停用哪些药物，重新开始服用哪些药物，以及具体时机。

该共识中，根据出血学术研究会（BARC）出血标准来定义大出血（BARC类型≥3），小出血（BARC类型2）和最小程度的出血（BARC类型1）。根据Mehran对停用抗栓药物的定义，分为停药（在医生指导下）、暂时中断（因手术原因暂时中断抗血小板药物，14天内重新开始）、被迫中断（由于出血事件或患者未依从用药）。一、颅外出血后抗血小板治疗共识总结1. 血栓风险高或极高（如30天内发生过ACS或冠脉支架植入）的患者发生了小/大出血事件，建议继续服用低剂量阿司匹林。出血控制后应考虑尽早重新启用第二种抗血小板药物。

2. 血栓风险中等程度的患者，发生了小/大出血事件，建议暂时中断低剂量阿司匹林，一旦出血控制就重新开始，最好是在3天内。如果血栓风险超过再出血风险，考虑重新开始第二种抗血小板药物。对于使用新一代药物洗脱支架(DES)植入3个月内使用双联抗血小板治疗(DAPT)发生出血的患者，建议重新继续DAPT到3个月。如果患者新一代DES植入超过3个月后发生出血，还有再出血风险，建议只重新使用一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）。

3. 生物可降解支架(BVS)植入后出血的患者，支架植入后或许需要使用DAPT达12个月。

4. 使用普拉格雷或替格瑞洛出血后的患者，或许可在选择P2Y12抑制剂时使用氯吡格雷，因为氯吡格雷效果虽差一些，但出血风险也较低。当考虑这些患者何时重新启动P2Y12抑制剂时，要考虑到普拉格雷（7-10天）或替格瑞洛（3-5天）的作用持续时间。

5. 使用Vorapaxar发生大出血的患者，建议永久停用该药。

6. 使用DAPT出现大出血的急性冠脉综合征(ACS)患者，如果只接受过药物治疗，由于无支架血栓形成的风险，或许考虑抗血小板单药治疗。

7. 稳定CAD或ACS患者发生上消化道（非静脉曲张）出血，如果内镜检查确认低风险出血征象，可以继续使用抗血小板治疗（单药或双药）；如果确认为高风险出血征象，通过内镜治疗已经控制出血，在3天内可以重新开始阿司匹林治疗。在使用DAPT的患者中确认了高风险出血征象，应在仔细权衡血栓和出血风险后，个体化决定是否重新开始第二种抗血小板药物。

8. 所有上消化道出血患者推荐使用PPI药物，此外，使用DAPT的患者，如果消化道出血风险高于平均水平，也应该使用PPI。目前还未确认PPI（尤其是奥美拉唑）和氯吡格雷相互作用与不良临床结局间的相关性，但对于PPI药物更推荐较弱的CYP2C19抑制剂（如泮托拉唑）。二、颅外出血后抗凝治疗共识总结1. 发生颅外出血事件后，一旦认为停药后血栓风险超过再使用药物的出血风险，就应重新启动口服抗凝药物(OAC)治疗，大多数情况下是在1周内。

2. 当（重新）启动非维生素拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)时，应仔细评估和监测肾功能，以避免药物蓄积。

3. 如果已使用一种解毒剂（Idaruzicumab）去逆转NOAC的抗凝作用，建议尽快重启OAC治疗，如果个体出血风险在允许范围内，最好在3-4天内重启。

4. 机械心脏瓣膜患者，停用维生素K拮抗剂(VKA)与血栓高风险有相关性，不推荐这种做法，特别是二尖瓣置换的患者。NOAC目前禁止在机械瓣膜患者中应用。三、出血后同时使用 抗血小板药物和口服抗凝药共识总结1. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的非瓣膜性房颤患者进行三联抗栓治疗时发生出血，建议停用阿司匹林或氯吡格雷。对于OAC，使用VKA治疗时， INR目标值为2.0-2.5；NOAC用于卒中预防时使用最低有效剂量。

2. 双联治疗（OAC+单个抗血小板药）的患者出现大出血，用药不超过1年或许考虑停用抗血小板药物。

3. 当非瓣膜性房颤且卒中风险低的患者，三联或双联抗栓治疗期间发生出血，建议ACS/PCI后只使用DAPT（无OAC）一年。四、颅内出血后口服抗凝药共识总结1. 颅内出血(ICH)后是否以及何时重新开始OAC治疗应进行个体化决策，基于患者的血栓风险和再出血风险。需要神经科医生和心脏科医生密切合作来做出个性化决策。

2. 如果患者未进行过机械瓣膜置换，ICH后选用NOAC可能要优于华法林，因为III期试验发现非瓣膜性房颤患者使用NOAC时ICH的发生率低，但是仍需要进一步确认其疗效和安全性。如果选择了一种NOAC，应使用最低有效剂量用于房颤患者的卒中预防。要仔细考虑肾功能、体重、年龄、药物相互作用，以避免药物过量。

指南来源：Eur Heart J. 2016 Oct 27. pii: ehw454. [Epub ahead of print]