本文来自新英格兰医学杂志（NEJM）的Clinical problem-solving栏目，通过对复杂病例的剖析，最终得出正确的诊断。希望本文能对你的临床诊疗思路有所帮助。 

（注：以下正文中，黑体内容为患者的表现和检查结果，蓝体内容为专家的思考。） 

患者，女性，57岁，既往体健。8月来医院就诊，主诉全身疼痛、身体不适、厌食和发热（37.7℃-38.3℃）一周。咳嗽，右上腹持续疼痛，无恶心、呕吐和腹泻。患者有偏头痛史，只服用过对乙酰氨基酚和萘普生。患者母亲患有巨细胞性动脉炎，父亲患前列腺癌和结肠癌。患者住在新英格兰，在一家非营利组织工作，近期未出游，未养宠物。 

症状近期出现，考虑感染性病因，可能是病毒性感染； 

新英格兰夏季出现这些症状，提示蜱传播疾病的可能； 

右上腹疼痛提示肝脏或胆道系统的问题，可能是肝炎、肝脓肿或胆囊炎，但是胆囊炎通常发作更急，而且会出现绞痛，但是该患者并没有； 

萘普生也可能导致腹痛，但是非甾体抗炎药引起的胃炎通常是上腹痛； 

巨细胞性动脉炎家族史提示风湿性疾病的可能，但是症状出现时间短，因此又不太像风湿性疾病。

患者血压120/70mmgHg，脉搏72次/分，体温38.9℃，其余体格检查均正常，无腹部压痛。红细胞比容为38%，白细胞和血小板计数正常。红细胞沉降率（ESR）为68mm/h（正常范围为0-18）。莱姆病、巴贝斯虫病和埃立克体属的抗体检测均为阴性。使用阿奇霉素治疗，病情未见改善。 

第二个月，患者的症状有波动，服用对乙酰氨基酚或萘普生，能够进行日常活动。仍有发热、右上腹疼痛、咳嗽。无头痛、视力改变和咀嚼暂停。再次进行体格检查，体温为38.3℃，体重减轻2kg，右上腹轻微压痛。血细胞比容为34%，白细胞和血小板计数正常。ESR为104mm/h。其他血液检查正常，血培养阴性。

体格检查的结果帮助不大。患者有贫血，可能与炎症有关。右上腹持续疼痛和咳嗽提示可能为膈下脓肿。持续的全身症状，体重减轻，抗生素治疗无效，血培养阴性，ESR逐渐增加，提示为非感染原因。血管炎，如巨细胞性动脉炎，可能与发热相关，可解释干咳和体重减轻；无头痛、视觉症状和咀嚼暂停也不能排除这一诊断。如果是抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，应该有其他临床表现，例如眼部、肺、皮肤或肾脏的表现，但是该患者都没有。风湿性多肌痛也可能造成慢性发热，但通常会有影响肩部和臀部的晨僵表现。淋巴增生性疾病也有可能。这个时候，应该做影像学检查，看看是否有癌症或脓肿。 

胸部CT表现正常。腹部-骨盆CT显示增大的异质性子宫，有一处不明确的强化区域，看起来符合肌瘤的表现。骨盆超声也提示子宫肌瘤的可能，显示子宫增大，子宫内膜增厚。患者无盆腔疼痛、无异常阴道出血。子宫内膜活检提示良性子宫内膜息肉。铟-111标记的白细胞闪烁扫描法显示无异常摄取区域。 

尝试按照风湿性多肌痛对患者进行治疗，使用60mg/d的泼尼松治疗，共5天，之后为30/d，持续1个月。患者只有一些改善，患者体温为37.7-38.3℃，泼尼松停用后体温回升。 

患者就诊3个月以来，体重下降约7kg。体格检查显示血压为100/70mmHg，结膜苍白。没有其他有临床意义的体检表现。血细胞比容为27%，白细胞计数正常，血小板计数为455000/mm3。ESR大于120mm/h。碱性磷酸酶为354U/L，谷氨酸氨基转移酶为71U/L，天冬氨酸氨基转移酶为57U/L，铁蛋白为828μg/L。 

重复血培养结果为阴性，常见病原体的血清学检查为阴性，结核病检查为阴性。ANCA、抗MPO和抗PR3抗体、抗线粒体抗体检测均为阴性。血清补体水平正常。腹部超声检查和肝胆影像学检查均正常。经胸超声心动图显示无瓣膜异常。两位影像科医生对胸部、腹部和盆腔CT检查结果进行解读，与最初的检查结论一致。

肝功检查结果和体重进一步减轻，表明患者的疾病在进展。贫血最有可能是炎症的结果。虽然强的松治疗有一些疗效，但是缓解并非特异性的，而且只能部分缓解。低剂量泼尼松（10-20mg/d）治疗风湿性多肌痛通常效果良好。因为无明确诊断，而且长期糖皮质激素治疗会有明显的并发症，因此不可能再持续泼尼松治疗。 

非感染性炎症疾病和癌症是主要的诊断考虑。肝功异常提示巨细胞性动脉炎的可能，因此这一诊断仍不能排除。成人斯蒂尔病造成的发热通常比这个患者显示的高（至少38.9℃），傍晚会达到高峰，并伴有消退性皮疹，白细胞增多，血铁蛋白升高也比该患者幅度大，因此该患者基本可以排除斯蒂尔病。 

肉芽肿性肝炎可表现为持续性发热和碱性磷酸酶水平升高。胆道癌也是有可能的。CT发现子宫异常，但是影像学检查提示为子宫肌瘤，子宫内膜活检显示良性。此时可以考虑做肝活检。

肝活检显示肝实质正常，无纤维化、肝炎、肉芽肿或癌症，细菌、真菌和分支杆菌感染均为阴性，活检标本送往实验室进行培养。请风湿科专家会诊，报告无皮疹，无关节痛和肿胀，无近端肌肉无力的症状。不存在雷诺现象。体检显示无颞动脉压痛、滑膜炎和近端肌肉无力。颞动脉活检结果为阴性。 

患者不适和发热持续存在，ESR仍然显著升高，C反应蛋白（CPR）升高。腹部MRI和外周血流式细胞仪检查结果正常。

颞动脉活检结果不能诊断巨细胞性动脉炎。此时，癌症似乎看起来比风湿病更加有可能。影像学检查发现子宫异常是唯一的异常表现，虽然检查报告提示为子宫肌瘤，还是应该对此做进一步评估。

患者进行了FDG-PET-CT检查，显示有一个大子宫肿块，外周摄取高，中央坏死（图1）。诊断可能为子宫肌瘤退行性变或平滑肌肉瘤，后者更有可能。 

图1. FDG-PET-CT检查结果 

对患者进行子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术。发现子宫内有一个肿块（图2A），最大直径为9.5cm，大部分占据了子宫前壁肌层。病理学检查表明为去分化平滑肌肉瘤（图2B，2C和2D）。 

图2. 子宫平滑肌肉瘤的组织学和免疫组化结果 

患者术后的实验室检查结果很快恢复正常，发热问题也得以解决。手术后4个月，CRP和ESR升高，应该与新出现的肾周肿块和两个皮下结节有关，影像学检查提示为复发性平滑肌肉瘤。患者开始多柔比星脂质体治疗。两年后患者一直无症状，结节有所减小。讨论该患者的诊断主要是针对不明原因发热的病因来考虑：感染，结缔组织病和癌症。患者就诊时，感染被认为是新发咳嗽和发热的最可能原因，然而，阿奇霉素治疗无效，血培养和常见病原体的血清学检查均为阴性。患者发热持续存在，伴随着炎症标志物的显著升高，医生则考虑到炎症性疾病（如巨细胞性动脉炎）和癌症的可能性。胸部、腹部和骨盆CT只发现子宫增大，放射科医生解释可能为子宫肌瘤。 

子宫肌瘤是子宫肿块的常见原因，但更常见于绝经前女性，可能导致经期延长和盆腔疼痛，坏死性肌瘤很少造成发热。子宫内膜活检结果为阴性，可能是因为活检遗漏了累及子宫肌层的癌症。 

肝活检、颞动脉活检和腹部MRI检查结果无提示性信息。为了进一步找到患者的病因，进行了FDG-PET-CT检查，结果提示平滑肌肉瘤，在之后的组织病理学检查中得到确认。盆腔MRI也有可能得到类似的诊断信息，而且花费更少，但是这些发现是不能确诊的。 

白细胞闪烁扫描法可能有助于发现发热的病因，但是，该扫描无法精准地识别疾病的解剖部位。FDG-PET-CT主要用于确认已知癌症患者的肿瘤转移。在FDG-PET-CT中，高代谢活性细胞显示葡萄糖类似物的摄取增加，CT成像确定代谢活跃的解剖部位。 

医生们都没有考虑到平滑肌肉瘤是导致此患者长期发热、全身症状和实验室异常结果的原因，是因为此患者的表现是一种不常见疾病的罕见表现。这个病例中，最终是外科手术来证实盆腔肿瘤导致了此患者不明原因的发热。 

文章来源：N Engl J Med 2016; 375:1383-8